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深圳市特色载体公共孵化服务平台申请书（公共孵化服务平台类）
发布时间：2019-07-02内容编辑：宇辰管理
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项目受理编号： |
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深圳高新技术产业园区打造科技资源支撑型特色载体
推动中小企业创新创业升级专项资金
公共孵化服务平台申报书
深圳市科技创新委员会制
二〇××年×月
承诺书
本单位（人）承诺遵守《深圳市科技计划项目管理办法》（深科技创新规[2012] 9号）、《关于支持打造特色载体推动中小企业创新创业升级工作的通知》（财建〔2018〕408 号）》和《深圳高新技术产业园区打造科技资源支撑型特色载体推动中小企业创新创业升级专项资金申请指南》以及填表说明等相关文件规定，并自愿作出以下声明：
1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。
2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市科技创新委员会免予承担责任。
3、本单位（人）承诺所申请验收的项目无知识产权争议。
4、本单位（人）承诺在参与科技计划项目申报、评审和实施全过程中，恪守职业规范和科学道德，遵守评审规则和工作纪律。不采取弄虚作假等不正当手段骗取科技计划项目、科研经费以及奖励等；不以任何形式探听尚未公开的评审信息；不以任何形式干扰项目评审工作；不向市深圳市科技创新委员会及其委托的专业服务机构工作人员、项目评审专家及特定利益方等进行利益输送。如有违反，本单位（人）愿接受相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消一定期限科技计划项目申报资格，记入科研诚信异常名录等。
5、本申请材料仅为深圳市科技计划项目申请及验收制作并已自行备份，不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。
特此承诺。
法定代表人（或者被委托人）/个人签字：
办公电话：
移动电话：
（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）
一、单位基本情况
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单位名称 |
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单位地址 |
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单位注册资本 |
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注册时间 |
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注册所在区 |
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注册所在街道 |
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单位组织机构代码 |
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单位国税登记证 |
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营业执照注册号 |
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单位地税登记证 |
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单位基本户开户银行 |
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单位信用等级 |
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单位开户银行号 |
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单位登记注册类型 |
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单位网址 |
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单位资质 |
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单位经营范围 (按营业执照) |
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单位主营产品 (只写品名) |
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所属主要行业类别 门类/大类/中类/小类 |
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产品（服务）所属高新技术领域（主领域/子领域） |
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单位研发及办公面积 |
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月租金总额 |
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全年用电量 |
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单位生产用房面积 |
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月租金总额 |
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全年用水量 |
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股权结构 |
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主要股东名称（前5位） |
出资额（万元） |
出资方式 |
所占比例（%） |
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二、单位人员情况
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上年年末从业 人员总数 |
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男职工数 |
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女职工数 |
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参加社保人数 |
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留学归国人员数 |
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外籍专家人数 |
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上年末新增高校毕业生 |
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人员结构 |
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按工作性质分 |
按学历分 |
按技术职称分 |
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行政管理人员 |
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博士毕业人数 |
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高级职称人数 |
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市场营销人员 |
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硕士毕业人数 |
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中级职称人数 |
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研发设计人员 |
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本科毕业人数 |
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初级职称人数 |
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加工制造人员 |
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大专毕业人数 |
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其他人数 |
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其他人数 |
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其他人数 |
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相关人员信息 |
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法定代表人 |
姓名 |
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移动电话 |
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学历 |
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身份证号 |
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主要简历： |
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经营负责人 |
姓名 |
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移动电话 |
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学历 |
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身份证号 |
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主要简历： |
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科研负责人 |
姓名 |
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移动电话 |
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学历 |
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身份证号 |
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主要简历： |
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联系人 |
姓名 |
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移动电话 |
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学历 |
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身份证号 |
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三、单位财务状况（单位：万元）
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序号 |
项目类别 |
上年（2018年） |
前年（2017年） |
大前年（2016年） |
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01 |
营业收入 |
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02 |
其中：主营业务收入 |
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03 |
高新技术产品（服务）收入 |
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04 |
高新技术平台（服务）收入占主营业务收入比例 |
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05 |
年度总收入增长率 |
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06 |
年度总支出 |
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07 |
科研投入总额 |
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08 |
年末资产总额 |
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09 |
年末负债总额 |
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10 |
固定资产总额 |
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11 |
缴纳税费总额 |
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12 |
其中：企业所得税 |
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13 |
个人所得税 |
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14 |
增值税 |
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15 |
营业税 |
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四、单位科研情况
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项目名称 |
截止上年末 （2018年末） |
截止前年末 （2017年末） |
截止大前年末 （2016年末） |
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累计发明专利申请数 |
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累计实用新型申请数 |
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累计外观设计申请数 |
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累计拥有有效发明专利授权数 |
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累计拥有有效实用新型授权数 |
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累计拥有有效外观设计授权数 |
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累计发表论文数 |
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累计出版科技著作数 |
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累计拥有软件著作权数 |
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累计拥有IC布图版权数 |
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累计拥有注册商标数 |
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累计参编技术标准数（国际/国家/行业） |
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累计发现植物新品种数 |
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累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数 |
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累计科技奖项（国家级/省级/市级） |
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累计重点实验室数量（国家级/省级/市级） |
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累计工程中心数量（国家级/省级/市级） |
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累计项目数量（国家级/省级/市级） |
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累计获得国家资助经费金额（万元） |
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累计获得省级资助经费金额（万元） |
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累计获得市级资助经费金额（万元） |
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五、公共孵化服务平台基本情况
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公共孵化服务平台名称 |
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公共孵化服务平台地址 |
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公共孵化服务平台运营机构名称 |
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单位性质（事业、国有企业、民非组织等 ） |
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公共孵化服务平台所在行政区 |
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公共孵化服务平台设立时间 |
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公共孵化服务平台类型 |
综合○ 专业○ |
公共孵化服务平台定位技术领域（专业类公共孵化服务平台填写） |
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服务的孵化器载体数量 |
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服务的孵化器载体面积 |
（m2） |
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服务的众创空间数量 |
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服务的众创空间载体面积 |
（m2） |
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专职管理团队人数 |
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接受公共孵化服务平台专业培训人数 |
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合作的中介服务机构数量 |
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项目负责人 |
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负责人移动电话 |
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项目联系人 |
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联系人移动电话 |
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联系人电子邮箱 |
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联系人传真 |
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六、公共孵化服务平台管理人员信息
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序号 |
姓名 |
最高学历 |
职位/职务 |
职称 |
负责管理事项 |
是否接受公共孵化服务平台专业培训 |
移动电话 |
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七、公共孵化服务平台活动一览表
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序号 |
活动时间 |
活动主要内容 |
活动地点 |
参加企业数量 |
活动主要成效 |
活动负责人 |
联系电话 |
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八、服务的孵化载体、众创空间情况汇总表
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序号 |
孵化载体（或众创空间）名称 |
使用场地 面积 |
注册时间 |
运营地址 |
技术领域 |
注册 资本 |
员工 人数 |
在孵（或入驻众创空间）企业数 |
上年度营业 收入（万元） （仅企业填写） |
负责人 |
联系电话 |
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九、公共孵化服务平台情况介绍（重点描述上一年度以下几方面的工作情况，限2000字之内）
（一）公共孵化服务平台总体概述（定位、特色和理念）
（二）公共孵化服务平台的管理制度、运营机制和服务模式
（三）公共孵化服务平台为孵化器载体、众创空间提供的服务内容介绍
（四）开展的特色、具有创新性的服务工作、
（五）公共孵化服务平台开展的各种类型的创新创业的活动工作
（六）公共孵化服务平台建设情况和效果
（七）公共孵化服务平台在品牌和文化建设、数据统计等方面开展的工作
（八）在区域范围内辐射效应及对当地创新创业文化氛围营造能力
十、经费支出(单位：万元)
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序号 |
经费支出类别(A) |
上一年度 |
前一年度 |
合计 |
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合计 |
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一、直接费用（03+04+...+14） |
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设备费 |
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(1)购置设备费 |
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(2)试制设备费 |
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(3)设备改造与租赁费 |
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材料费 |
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测试化验加工费 |
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燃料动力费 |
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差旅费 |
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会议费 |
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国际合作与交流费 |
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出版/文献/信息传播/知识产权费 |
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劳务费 |
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专家咨询费 |
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人员费 |
/ |
/ |
/ |
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其他支出 |
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二、间接费用（16+17+18） |
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单位水电气暖等消耗 |
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管理费用补助支出 |
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绩效支出 |
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/ |
/ |
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已购主要仪器设备清单 |
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序号 |
仪器设备名称 |
数量/单位 |
单价（万元） |
备注 |
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01 |
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02 |
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03 |
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||||
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04 |
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||||
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05 |
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十一、本申请所附材料清单
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序号 |
附件名称 |
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1 |
营业执照或事业单位、社会团体登记证书复印件（命名方式为：单位组织机构码+营业执 照/登记证书） |
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2 |
法定代表人身份证复印件（加盖申请单位公章）（命名方式为：单位组织机构码+法定代 表人身份证） |
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3 |
上年度完税证明复印件（非事业单位提供） |
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4 |
上年度财务审计报告（需提交经深圳市注册会计师协会备案的含有防伪标识封面的审计报告)或通过审查的事业单位财务决算报表复印件 |
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5 |
公共孵化服务平台运营机构设置与职能的相关文件复印件 |
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6 |
上年度12月份专职管理团队社保清单 |
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7 |
公共孵化服务平台与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议的复印件、孵化服务活动有关照片 |
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8 |
按时完成科技企业公共孵化服务平台火炬统计工作承诺书 |
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9 |
上年度发生的建设运营费用的发票、合同、单据等证明材料复印件 |
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其他说明：复印件需加盖申请单位公章，并验原件
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下载：深圳市特色载体公共孵化服务平台申请书（公共孵化服务平台类）/uploads/allimg/190702/1-1ZF2113603514.docx
