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深圳市特色载体众创空间认定与资助申请书
发布时间：2019-07-02内容编辑：宇辰管理
点击数：
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项目受理编号： |
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深圳高新技术产业园区打造科技资源支撑型特色
载体推动中小企业创新创业升级专项资金
众创空间申报书
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项目名称： |
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申请单位： |
（盖章） |
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单位地址： |
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项目负责人： |
移动电话： |
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项目联系人： |
移动电话： |
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电子邮箱： |
传 真： |
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单位网址： |
申请日期： |
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深圳市科技创新委员会制
二〇××年×月
承诺书
本单位（人）承诺遵守《深圳市科技计划项目管理办法》（深科技创新规[2012] 9号）、《关于支持打造特色载体推动中小企业创新创业升级工作的通知》（财建〔2018〕408 号）》和《深圳高新技术产业园区打造科技资源支撑型特色载体推动中小企业创新创业升级专项资金申请指南》以及填表说明等相关文件规定，并自愿作出以下声明：
1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。
2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市科技创新委员会免予承担责任。
3、本单位（人）承诺所申请验收的项目无知识产权争议。
4、本单位（人）承诺在参与科技计划项目申报、评审和实施全过程中，恪守职业规范和科学道德，遵守评审规则和工作纪律。不采取弄虚作假等不正当手段骗取科技计划项目、科研经费以及奖励等；不以任何形式探听尚未公开的评审信息；不以任何形式干扰项目评审工作；不向市深圳市科技创新委员会及其委托的专业服务机构工作人员、项目评审专家及特定利益方等进行利益输送。如有违反，本单位（人）愿接受相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消一定期限科技计划项目申报资格，记入科研诚信异常名录等。
5、本申请材料仅为深圳市科技计划项目申请及验收制作并已自行备份，不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。
特此承诺。
法定代表人（或者被委托人）/个人签字：
办公电话：
移动电话：
（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）
一、单位基本情况
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单位名称 |
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单位地址 |
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单位注册资本 |
万元 |
注册时间 |
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注册所在区 |
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注册所在街道 |
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单位组织机构代码 |
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单位国税登记证 |
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营业执照注册号 |
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单位地税登记证 |
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单位基本户开户银行 |
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单位信用等级 |
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单位开户银行号 |
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单位登记注册类型 |
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单位网址 |
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单位资质 |
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单位经营范围 (按营业执照) |
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单位主营产品 (只写品名) |
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所属主要行业类别 门类/大类/中类/小类 |
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产品（服务）所属高新技术领域（主领域/子领域） |
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单位研发及办公面积 |
m2 |
海外营销机构数 |
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全年用电量 |
kWh |
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单位生产用房面积 |
m2 |
海外研发机构数 |
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全年用水量 |
m3 |
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所在证券交易市场 |
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公司上市时间 |
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股票代码 |
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股权结构 |
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主要股东名称（前5位） |
出资额（万元） |
出资方式 |
所占比例（%） |
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二、单位人员情况
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上年年末从业 人员总数 |
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男职工数 |
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女职工数 |
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参加社保人数 |
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留学归国人员数 |
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外籍专家人数 |
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上年末新增高校毕业生 |
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人员结构 |
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按工作性质分 |
按学历分 |
按技术职称分 |
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行政管理人员 |
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博士毕业人数 |
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高级职称人数 |
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市场营销人员 |
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硕士毕业人数 |
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中级职称人数 |
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研发设计人员 |
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本科毕业人数 |
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初级职称人数 |
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加工制造人员 |
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大专毕业人数 |
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其他人数 |
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其他人数 |
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其他人数 |
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相关人员信息 |
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法定代表人 |
姓名 |
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移动电话 |
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学历 |
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身份证号 |
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经营负责人 |
姓名 |
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移动电话 |
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学历 |
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身份证号 |
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单位联系人 |
姓名 |
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移动电话 |
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学历 |
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身份证号 |
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三、单位财务状况（企业类填报）
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项目类别 |
上年（20××年） |
前年（20××年） |
大前年（20××年） |
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年度总产值 |
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年度总产值增长率 |
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年度总支出 |
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1．生产经营活动支出 |
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2．科技活动支出 |
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3．其他支出 |
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年末资产总额 |
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年末固定资产原值 |
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1．年末科研用房原值 |
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2．年末科研设备原值 |
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3．其他固定资产原值 |
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固定资产增长率 |
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科研设备资产增长率 |
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年末负债总额 |
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年末货币资金余额 |
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年末借入款项余额 |
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四、众创空间基本情况
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众创空间名称 |
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众创空间地址 |
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众创空间运营机构名称 |
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单位性质（事业、国有企业、民营企业等 ） |
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众创空间所在行政区 |
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众创空间设立时间 |
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众创空间类型 |
综合○ 专业○ |
年度总产值 |
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主导产业 |
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主导产业产值（万元） |
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主导产业产值占载体总产值比重（%） |
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上年度组织活动次数 |
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上年度创新创业活动次数（次）（包括创新大赛、项目路演等） |
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创业导师数量 |
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众创空间总面积（m2） |
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创业团队、初创企业使用面积（含公共服务场地）/占总面积比例 |
（m2） |
% |
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创业工位数量 |
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入驻创业团队数量 |
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入驻初创企业数量 |
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其中：上年度创业团队新增注册企业数量 |
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其中：入驻大型企业数量 |
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年度吸纳就业数量（万人） |
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入驻中型企业数量 |
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其中：小微企业吸纳就业数量（万人） |
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入驻小微企业数量 |
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入驻企业年度研发投入占总入驻企业GDP比重（%） |
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入驻企业的年度技术合同成交额（万元） |
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其中：小微企业年度技术合同成交额（万元） |
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众创空间载体中从业人员万人发明专利拥有量（项/万人） |
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专职管理团队人数 |
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接受众创空间专业培训人数及占管理团队人数比例 |
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获投融资创业团队、初创 企业数 |
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签约科技服务机构数 |
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五、众创空间载体信息表
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维度 |
内容 |
2018年底情况 |
2019年 预期目标 |
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产业集聚度 |
1.众创空间载体在主要服务的行业领域吸引入驻的企业数占比（%） =众创空间载体在主要服务的行业领域吸引入驻的企业个数*100%/入驻众创空间载体的企业总个数 （如果众创空间载体数量大于1个，且主要服务的行业领域存在差异，则按上述公式加权平均计算，各载体指标数据权重按载体数量算数平均计算） |
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资源聚集力 |
2.众创空间载体从业人员数（万人） （从业人员指专职管理、运营、服务人员等） |
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3.该类型合作的资本服务机构数（个） （资本服务机构包括天使投资、创业投资、产业投资、银行、担保、保险、小额贷款公司、融资租赁公司等各类金融服务机构） |
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4.众创空间载体拥有或合作的各类专业公共技术服务平台数（个） （公共技术服务平台包括检验检测平台、共性技术研发平台、中试基地、科技条件设备共享平台等） |
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5.众创空间载体创业导师数（人） |
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6.众创空间载体组织创新创业大赛和项目路演总次数（次） |
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7.众创空间载体拥有或合作共享的国家或省级实验室、技术研发平台数量（个） |
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持续发展力 |
8.众创空间载体亩均收入（万元/平方米） =创新创业特色载体上一年度营业收入/创新创业特色载体实际建成面积 |
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9.众创空间载体从业人员中大学及以上学历人员占比（%） （从业人员指专职管理人员） |
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10.入驻众创空间载体创业的科研人员数量（人） |
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产出与效益 |
11.入驻众创空间载体的企业毕业数（家） |
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12.入驻众创空间载体的企业挂牌或上市数（个） |
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13.入驻众创空间载体的企业规模升级数（家） （规模升级是指微型企业成长为小型及小型以上企业；小型企业成长为中型及中型以上企业；中型企业成长为大型企业。企业划型标准按工业和信息化部、国家统计局等部门联合制定的《中小企业划型标准规定》执行） |
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14.众创空间载体培育的经国家、省级认定的专精特新中小企业数（家） |
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15.入驻众创空间载体的企业被认定为科技型中小企业和高新技术企业的合计数（家） |
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16.入驻众创空间载体的企业在国内外创新创业大赛中获奖数（项） |
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17.入驻众创空间载体的企业年度产值（万元） |
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18.入驻众创空间载体的企业年度利税额（万元） |
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19.入驻众创空间载体的企业年度新增就业人数（万人） |
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20.入驻众创空间载体的企业年度研发投入（万元） |
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21.入驻众创空间载体的企业技术合同交易额（项） |
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22.入驻众创空间载体的企业高新技术产品（服务）收入（万元） |
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改革创新力 |
23.地方制度创新、机制创新的举措及有效模式总结、信息报送等（项） |
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辐射带动力 |
24.众创空间载体通过资源共享、服务合作等方式支持开发区以外的中小企业数（家） |
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六、众创空间管理人员信息
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序号 |
姓名 |
最高学历 |
职位/职务 |
职称 |
负责管理事项 |
是否接受孵化专业培训 |
移动电话 |
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七、所有入驻创业团队/初创企业情况汇总表
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序号 |
创业团队或初创企业名称 |
使用场地面积 |
入驻 时间 |
注册时间（创业团队不填） |
技术 领域 |
注册资本（创业团队不填） |
创业团队/初创企业人数 |
项目 负责人 |
联系电话 |
入驻项目简介 |
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01 |
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八、活动一览表
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序号 |
活动时间 |
活动名称 |
活动主要内容 |
活动地点 |
参加人数 |
活动负责人 |
联系电话 |
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01 |
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九、众创空间情况介绍（重点描述以下几方面的工作情况，限2000字之内）
（一） 众创空间概述（定位、特色和理念）
（二） 众创空间的运营机制和服务模式介绍，以及为创业团队和初创企业提供的服务内容介绍
（三） 众创空间及合作的科技服务机构的服务内容介绍
（四） 不少于三个典型孵化案例介绍（重点介绍众创空间通过服务帮助创业团队和初创企业解决什么问题）
（五） 众创空间在创业导师、孵化服务队伍建设等方面开展的工作
（六） 众创空间在品牌和文化建设、典型孵化企业跟踪、数据统计等方面开展的工作
（七） 在区域范围内辐射效应及对当地创新创业文化氛围营造能力
十、经费支出(单位：万元)
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序号 |
经费支出类别(A) |
上一年度 |
合计 |
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合计 |
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一、直接费用（03+04+...+14） |
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设备费 |
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(1)购置设备费 |
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(2)试制设备费 |
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(3)设备改造与租赁费 |
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材料费 |
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测试化验加工费 |
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燃料动力费 |
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差旅费 |
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会议费 |
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国际合作与交流费 |
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出版/文献/信息传播/知识产权费 |
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劳务费 |
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专家咨询费 |
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人员费 |
/ |
/ |
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其他支出 |
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二、间接费用（16+17+18） |
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单位水电气暖等消耗 |
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管理费用补助支出 |
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绩效支出 |
/ |
/ |
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序号 |
仪器设备名称 |
数量/单位 |
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01 |
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02 |
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03 |
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04 |
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十一、本申请所附材料清单
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序号 |
附件名称 |
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1 |
《深圳高新技术产业园区打造科技资源支撑型特色载体推动中小企业创新创业升级专项资金众创空间申报书》原件（加盖申请单位公章） |
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2 |
营业执照或事业单位、社会团体登记证书复印件（命名方式为：单位组织机构码+营业执 照/登记证书） |
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3 |
法定代表人身份证复印件（加盖申请单位公章）（命名方式为：单位组织机构码+法定代 表人身份证） |
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4 |
上年度完税证明复印件（非事业单位提供） |
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5 |
上年度财务审计报告（需提交经深圳市注册会计师协会备案的含有防伪标识封面的审计报告)或通过审查的事业单位财务决算报表复印件 |
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6 |
自有房产证明或租赁合同证明文件复印件 |
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7 |
众创空间由高校或科研院所主导建设的证明文件，包括但不限于至少与1家科研院所或高校机构建立稳定合作关系的相关证明文件 |
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8 |
在孵企业与毕业企业，主要包括：在孵企业、毕业清单及在孵企业申请专利/拥有有效知识产权信息一览表，并附孵化服务协议或入驻协议复印件，在孵企业营业执照复印件（加盖在孵企业公章），在孵企业申请专利或拥有有效自主知识产权证明复印件（加盖在孵企业公章），毕业企业资质证明材料 |
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9 |
上年度12月份专职管理团队社保清单复印件 |
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10 |
众创空间与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议的复印件，众创空间聘请创业导师合同书复印件，孵化服务活动有关照片 |
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11 |
拥有种子资金或可支配孵化资金的相关证明材料复印件（如：存款证明、设立孵化资金的文件、如何使用孵化资金的文件等），并提供资金使用的2个案例证明（如：投资证明文件等） |
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12 |
按时完成科技企业众创空间火炬统计工作承诺书 |
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13 |
上一年度发生的建设运营费用的发票、合同、单据等证明材料复印件 |
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其他说明：复印件需加盖申请单位公章，并验原件
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下载：深圳市特色载体众创空间认定与资助申请书/uploads/allimg/190702/1-1ZF211322L93.docx
