福建省省级科技企业孵化器评估申请表

申请单位名称

（盖章）

孵化器名称

推荐部门

孵化器类型

（综合/专业）

单位地址

邮政编码

单位网址

统一社会信用代码

单位性质

法定代表人

身份证号

职称

学历

任现职时间

所学专业

联系人姓名

移动电话

电子邮件

办公电话

孵化器

基本情况

孵化器成立时间

注册资金（万元）

孵化器从业人员数（人）

大专以上学历人数（人）

从业人员经过培训并取得证书的人数（人）

上年度孵化器总收入（万元）

上年度综合服务收入（万元）

孵化资金/基金总额（万元）

孵化器使用建筑总面积（平方米）

在孵企业用房建筑面积（平方米）

公共服务用房建筑面积（平方米）

办公用房建筑面积（平方米）

上年度公共服务平台投入（万元）

租赁建筑面积（平方米）

自有产权建筑面积（平方米）

在孵企业总数（家）

在孵企业员工总数（人）

在孵企业获创业投资总额（万元）

申请/拥有有效知识产权的在孵化企业数（家）

毕业企业总数（家）

申请单位意见

本单位自愿申请参加省级科技企业孵化器评估，为本评估申请材料所提供数据和情况真实性和准确性负责。

（盖章）

年　　月　　日

设区市科技局/省直主管部门

推荐意见

经现场核实，本评估申请材料所提供数据和情况属实，符合省级科技企业孵化器申请条件，现予以推荐。

      （盖章）

年　　月　　日

省科技厅意见

（盖章）

  年　　月　　日